DATA TERTANGGUNG

Nama Depan
Nama Belakang
No KTP
Tempat Kelahiran
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
No Handphone
Email
Alamat Lengkap
Provinsi
Kota
METODE PEMBAYARAN

Ringkasan Pembelian
Takaful Healthcare Covid-19 A Plan 100 ASRI
PT Asuransi Takaful Umum
Rp 100.000
Rp 0
Rp 0
Rp 0

Rp 100.000

BCA Bank Transfer
Saya setuju dengan Syarat & Ketentuan transaksi WE+